公開日：

最終更新日：

Author：

Affiliation：

⇒ PubMedで読む[PMID：39213666]

【背景】

上前頭回後部（PSFG）腫瘍の摘出後には，対側肢の失行や発語の失行すなわち補足運動野症候群（SMAS）を呈することがあるが（文献1，2，3），そのリスク因子や予後は明らかではない．
Mayoクリニック脳外科は，2008年以降の約12年間に実施したPSFG腫瘍106例（左側60%，年齢中央値46歳）に対する123手術（摘出術102例，生検術21例）によって生じた神経症状，持続期間，転帰などを解析した．腫瘍の種類は星細胞腫37%，膠芽腫29%，乏突起膠腫16%，転移性腫瘍8%などであった．対象腫瘍のうち67%は，運動皮質37%，深部白質24%，脳梁17%，帯状回12%などPSFG周囲に進展していた．

【結論】

手術直後の神経脱落症状は58%で生じ，術後6ヵ月時点で残存したのは3例（2%）のみであった．術後SMASは生検例ではなく，摘出術を受けた102例のうち47%で認められた．SMAS出現例ではSMAS非出現例と比較して，運動皮質への進展が44%，帯状回への進展が19%と有意に多かった（p =.018）．多変量解析でもこの2部位への腫瘍進展はSMAS出現のリスク因子であった（p <.05）．SMASの出現はOSとは相関しなかった（p =.51）．
術後期の死亡例はなく，摘出術を受けた症例におけるOS不良は脳梁進展（p <.001），造影剤増強効果（p =.003），膠芽腫（p =.038）と相関した．

【評価】

上前頭回後部（PSFG）に存在する補足運動野（SMA）は半側身体の運動計画と起始に深く関係しており，前頭前野，帯状皮質運動野，運動野などと豊富な相互結合を有している（文献4，5）．また，優位半球では金沢大学のKinoshitaらが発見した前頭斜走路（frontal aslant tract：FAT）がSMAと前頭弁蓋部を連絡しており，発語に深く関わっている（文献6，7）．こうした，PSFGと周囲構造の関係を考慮すれば，PSFG内の腫瘍の摘出が，①反対側身体の失行と②無言（mutism）や自発話の減少を含む発語失行，すなわち補足運動野症候群（SMAS）を引き起こすことは容易に想像できる．古い報告では，PSFG内の腫瘍摘出後には全例でSMASが出現したとされる（文献8）．その後の報告では，その頻度は26-85%とされているが，何れも症例数が限られている（文献3,9）．
本研究は，PSFG内腫瘍106例を対象にSMASの発生頻度や予後を検討したものである．SMASは，発語失行の有無を問わない手術部位と反対側身体の一過性失行と定義されている．この定義に従うと，PSFGに存在する腫瘍（約8割は神経膠腫）に対する摘出手術を受けた症例の約半数（47%）にSMASが認められたとのことである．なお，非優位側PSFG腫瘍摘出術後のSMASでは発語失行は認められなかったという．
過去に報告されたSMASの多くは2-9週で消失するとされるが，これは優位側半球の発語に関するSMA機能が手術後に反対側に移動する可能性や，同側一次運動野と反対側SMAの線維結合によって説明可能かも知れない．本稿のシリーズでも，術後SMASを呈した症例の約8割は手術後3ヵ月以内に回復している．結果として，摘出術を受けた102例中，手術後6ヵ月以上持続した恒久的な神経学的な合併症は3例のみ（術前から認められた不全麻痺の悪化1例，新規の不全麻痺1例，speech hesitancy 1例）であった．
本稿のデータはPSFGに存在する腫瘍摘出術前の患者・家族への説明，術後リハビリテーション計画，退院計画作りに資するであろう．一方，この良好な結果は，本シリーズの術者（Ian F. Parney）の技術ならびに経験値とともに，全例で行われた術中皮質・皮質下マッピングと半数で行われた術中MRIに依存するところが大きいことに留意が必要であろう．ちなみに，本シリーズのPSFG内腫瘍の摘出率は全摘（≥95%）71%，亜全摘（<95%）29%であった．

執筆者：　

関連文献

• 1) Shamov T, et al. Postoperative supple-mentary motor area syndrome: clinical evolution and prognosis in nine patients after left hemispheric tumor resection. Hippokratia. 24(1):38-42, 2020
• 2) Kim YH, et al. Risk factor analysis of the development of new neurological deficits following supplementary motor area resection. J Neurosurg. 119(1):7-14, 2013
• 3) Russell SM, et al. Incidence and clinical evolution of postoperative deficits after volumetric stereotactic resection of glial neoplasms involving the supplementary motor area. Neurosurgery. 61(1 Suppl): 358-368, 2007
• 4) Nachev P, et al. Functional role of the supplementary and pre-supplementary motor areas. Nat Rev Neurosci. 9(11): 856-869, 2008
• 5) Tanji J. The supplementary motor area in the cerebral cortex. Neurosci Res. 19(3): 251-268, 1994
• 6) Kinoshita M, et al. Association fibers connecting the Broca center and the lateral superior frontal gyrus: a microsurgical and tractographic anatomy. J Neurosurg. 116(2):323-30, 2012
• 7) Nakajima R, et al. Recovery time from supplementary motor area syndrome: relationship to postoperative day 7 paralysis and damage of the cingulum. J Neurosurg. 132(3): 865-874, 2019
• 8) Laplane D, et al. Clinical consequences of corticectomies involving the supplementary motor area in man. J Neurol Sci. 34(3): 301-314, 1977
• 9) Rostomily RC, et al. Postoperative deficits and functional recovery following removal of tumors involving the dominant hemisphere supplementary motor area. J Neurosurg. 75(1): 62-68, 1991

参考サマリー

• 1) 中心前回に限局したグリオーマでは電気刺激による運動野の同定は困難である
• 2) エロクエント皮質領域のグリオーマには，本当に覚醒下腫瘍摘出手術が良いのか：15論文2,032例のシステマティック・レビュー
• 3) 低悪性度グリオーマに対する脳回一塊摘出の意義：ミシガン大学における519例での検討
• 4) WHOグレード2／3グリオーマに対する覚醒下脳機能マッピング下の腫瘍摘出度が無増悪生存期間（PFS）に及ぼす影響
• 5) グリオーマ患者におけるナビゲーションガイド下反復経頭蓋磁気刺激（nrTMS）による言語野マッピングの精度
• 6) low grade gliomaに対する超全摘手術
• 7) 5ALA蛍光観察と造影剤増強エコー下（CEUS）での膠芽腫摘出術は摘出率を向上する
• 8) 一期的な脳梁全離断後の離断症候群からの回復過程は早く，年齢による差は少ない：東北大学における41例
• 9) 小脳性無言症の責任病巣とその転帰