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⇒ PubMedで読む[PMID：39151194]

【背景】

脳動脈瘤に対するフローダイバージョン（FD）の適応は拡大しつつあるが，FD後の血栓塞栓性合併症（TE）は抗血小板剤2剤投与（DAPT）下でも発生率は4-8%とされている（文献1，2，3）．ベス・イスラエル・ディーコネス医療センター脳外科は，過去10年間に実施した連続651件（591症例，746動脈瘤）のFD後に生じたTEの頻度，臨床的転帰，リスク因子を解析した．
動脈瘤は91.8%が嚢状，前方循環90.6%，後方循環9.4%であった．5.7%で複数のFDデバイスを用いた．
アスピリンに加えてクロピドグレルかチカグレロルによるDAPTが術後3-6ヵ月間行われ，その後アスピリン単独の内服が維持された．

【結論】

TEは38例（5.8%）で生じ，20例に恒久的障害が残り，4例が死亡した．TE発生の機序は，11例がステントの血栓化，11例が主幹動脈閉塞，9例が穿通動脈領域の梗塞であった．TE発症後中央値9.5ヵ月の追跡期間後，73.0%がmRS ≤2の転帰良好であった．死亡例の4例中3例は椎骨動脈-脳底動脈主幹部での閉塞が原因であった．前方循環のTE症例では，中大脳動脈閉塞症例11例中7例，内頚動脈閉塞症例12例中9例が最終的に自立となった．Cox回帰解析では，TE発生はアスピリン抵抗性と独立相関したが（HR 2.66，p =.04），クロピドグレル抵抗性，後方循環，複数FDデバイスの使用は相関しなかった．

【評価】

FDデバイス自体の改良，術者の経験値の上昇，治療手技の向上，血小板機能テスト（PFT：platelet function testing）の改良によって，近年のFD後の血栓塞栓性合併症（TE）の頻度は減少しつつある（文献4）．
本研究は，ハーバード大学医学部関連のベス・イスラエル・ディーコネス医療センターで過去10年間に実施した連続651件（591症例）のFD後のTEに関する後方視的解析である．FD後はDAPTが3-6ヵ月間行われ，その後アスピリン単独の内服が維持された．その結果，TEは38例（5.8%）で生じ，20例（3.4%）に恒久的障害が残り，4例（0.7%）が死亡した．TEが起こった38例中9例はFD留置術の最中に生じた．29例ではFD留置後に生じたが，そのうち16例はFD後1ヵ月以内に生じた．その他の13症例ではFD後31-671日に生じた．　
本研究のシリーズでも，2013-2014年のFD治療を開始した当初はTEの頻度は20%前後と高かったが，その後経験値の上昇とともに急速に低下し，前方循環に関しては現在ほぼ5%以下に落ち着いているようである．ただし後方循環に関してはまだ不安定で，TE率が33%という年もある．
本研究では，全体の71.1%で，light transmission aggregometry（LTA）を用いた血小板凝集能でPFTを評価したが，クロピドグレルに対しLTA ≥最大凝集の45%の抗血小板剤抵抗性を示した場合は，チカグレロルに変更された症例が多かった．一部にプラスグレルに変更された症例もあった（4%）．全体でクロピドグレル抵抗性は42.2%，アスピリン抵抗性は30.5%で認められた．
単変量解析では，TE発生症例はTE非発生症例と比較して，相対的高齢，非嚢状動脈瘤，大型動脈瘤，後方循環動脈瘤，複数のFDデバイスの使用，クロピドグレル抵抗性，アスピリン抵抗性の患者が多かった（いずれもp <.05）．
一方，Cox回帰解析では，TE発生はクロピドグレル抵抗性，後方循環，複数のFDデバイス使用とは相関しなかったが，アスピリン抵抗性と独立相関したという．
TEが発生した患者の転帰について，2016年に発表されたIntrePED登録研究（793例）でTE発生率は4.5%であるが，TE発生症例における死亡率は27.8%で，残りの72.2%では神経症状が1週間以上続いた（文献5）．片や本研究ではTE発生症例における死亡率は10.8%と低く，中央値9.5ヵ月の経過観察期間後には73.0%がmRS ≤2の転帰良好であった．
本研究結果で興味深いのは，TE発生がアスピリン抵抗性と独立相関したことである．脳血管ステンティング患者の4.2-21%にアスピリン抵抗性が観察されると報告されているが（文献6），本研究ではアスピリン抵抗性（LTA ≥最大凝集の20%）の頻度は30.5%であったという．今後FDは益々普及すると考えられるが，FD前のPFTで各種抗血小板剤への抵抗性が認められる症例における周術期・術後期の抗血小板剤投与戦略は，安全なFDの実施に当たっての重要な課題と言えよう．

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関連文献

• 1) Gupta R, et al. Proposal of a follow-up imaging strategy following Pipeline flow diversion treatment of intracranial aneurysms. J Neurosurg. 131(1):32-39, 2018
• 2) Kallmes DF, et al. International retrospective study of the Pipeline Embolization Device: a multicenter aneurysm treatment study. AJNR Am J Neuroradiol. 36(1):108-115, 2015
• 3) Hanel RA, et al. Prospective study on embolization of intracranial aneurysms with the pipeline device: the PREMIER study 1 year results. J Neurointerv Surg. 12(1):62-66, 2020
• 4) Shehata MA, et al. Long-term outcomes of flow diversion for unruptured intracranial aneurysms: a systematic review and meta-analysis. J Neurointerv Surg. 15(9):898-902, 2023
• 5) Brinjikji W, et al. Risk factors for ischemic complications following Pipeline Embolization Device treatment of intracranial aneurysms: results from the IntrePED study. AJNR Am J Neuroradiol. 37(9):1673-1678, 2016
• 6) Pearce S, et al. Antiplatelet drugs for neurointerventions: part 2 clinical applications. Clin Neuroradiol. 31(3):545-558, 2021

参考サマリー

• 1) 前脈絡叢動脈瘤の治療成績はクリップやコイルよりフローダイバージョンが良かった：25報告1,627例のメタアナリシス
• 2) 頭蓋内解離性椎骨動脈瘤に対する治療はステント・アシスト・コイル塞栓かフローダイバーター・ステント留置術か
• 3) PED-Shieldフローダイバーター留置後のDAPT期間は短縮出来るか
• 4) 頭蓋内動脈瘤に対するフローダイバージョン：カナダにおける実用的ランダム化試験（FIAT）
• 5) 未破裂動脈瘤に対する新型フローダイバーターステントDerivoの安全性と有効性
• 6) フローダイバーターは側枝を持つ脳動脈瘤に不向き
• 7) アスピリン定期服用者では脳動脈瘤コイル塞栓術後の再開通は少ない：Duke大学の525瘤の治療経験から
• 8) 未破裂頭蓋内動脈瘤に対するコイル塞栓術後の破裂率は0.09%／年
• 9) 喫煙は脳動脈瘤コイル塞栓後の再発に関与する