NASCET狭窄率70~99%の高度で無症候性内頚動脈起始部狭窄はどのくらい危ないのか:手術なしでの3,737例の追跡

公開日:

2022年6月8日  

最終更新日:

2022年6月12日

Incidence of Ischemic Stroke in Patients With Asymptomatic Severe Carotid Stenosis Without Surgical Intervention

Author:

Chang RW  et al.

Affiliation:

The Permanente Medical Group, Kaiser Permanente Northern California, South San Francisco, CA, USA

⇒ PubMedで読む[PMID:35608581]

ジャーナル名:JAMA.
発行年月:2022 May
巻数:327(20)
開始ページ:1974

【背景】

過去のいくつかのRCTによって,無症候性内頚動脈狭窄のうちでセレクトされた症例に対する手術(CEA,CAS)が発達してきた(文献1,2).しかし,薬物療法もまた進化しており,無症候性内頚動脈狭窄の現段階でのリスクの検証が必要となってきている.本稿は米国の450万人に保険・医療を提供しているKPNCヘルス・システムによる後方視的研究である.対象は過去に当該血管の手術を受けておらず,過去6ヵ月間に同側の神経学的イベントがない,NASCET狭窄率70~99%の高度で無症候性の内頚動脈狭窄を有する3,737症例(4,230動脈).平均追跡期間は4.1年.2,314例は追跡期間中に狭窄動脈に対する手術を受けなかった.

【結論】

3,737症例全体の追跡期間(手術を受けた症例では手術までの期間)の狭窄動脈と同側の虚血性脳卒中の発生は133件で,発生率0.9%/年であった.カプラン・マイヤー法では5年間の虚血性脳卒中の発生率は4.7%(CI:3.9~5.7%)であった.虚血性脳卒中が発生した133件のうち,35例(27.1%)が手術を受け,86例(66.7%)が1年以内に死亡した.多変量解析では虚血性脳卒中の発生と相関したのは,高年齢(p=.03),ハイグレード狭窄(p=.03),同側の虚血性脳卒中の既往(p<.001)であった.スタチン使用は虚血性脳卒中発生リスクの低減と相関した(p=.003).

【評価】

本研究は,米国で21のメディカルセンターと病院群を介して約450万人に保険・医療を提供しているKaiser Permanente Northern California(KPNC)の医療費償還請求などの電子医療記録に基づいた臨床研究である.本研究では2008年から2012年に診断されたNASCET狭窄率70~99%の無症候性内頚動脈狭窄を有する3,737症例(4,230動脈)を2019年まで追跡しており,過去最大でまた最新のコホートを対象に,実臨床に即したデータを提供している.その結果,70~99%の狭窄率を示す無症候性内頚動脈狭窄患者における虚血性脳卒中の発生率は0.9%/年で,5年間(カプラン・マイヤー法)で4.7%であることを明らかにしている.
2009年に発表されたAbbott ALらの既報11論文のシステマティック・レビューによれば(文献3),50%以上の無症候性内頚動脈狭窄症例の虚血性脳卒中の発生率は0.6~3.3%で,多くは1.2%以上である.本稿で示されている70%以上の無症候性内頚動脈狭窄症例の0.9%/年という虚血性脳卒中発生率は,これらの歴史的対照に比較してかなり低い.本研究では,この患者群における虚血性脳卒中発生のリスク因子は高齢,ハイグレード狭窄(PSV>350cm/sec以上かNASCET狭窄度90~99%),同側の虚血性脳卒中の既往であり,一方,スタチンの使用は虚血性脳卒中発生リスクの低減と相関することも明らかにしている.この観察研究の結果は,今後の無症候性内頚動脈狭窄症例に対する管理・治療上の意思決定や臨床研究に有用な基本データを提供している.また,先のAbbott ALのレビューでも経年的に無症候性内頚動脈狭窄患者の脳梗塞発生率は低下しているが(文献3),これが何によるのかは興味深い.スタチンの使用,高血圧のコントロール,抗血小板剤の使用,生活習慣の改善等が複合的に影響しているのかも知れない.
なお,本研究は電子医療記録データに基づいた後方視的研究であるため,プラークの性状や,側副血行,米国ではOTC薬であるアスピリンの使用の有無は検討対象となっていないことには注意する必要性がある.

執筆者: 

有田和徳