公開日：
2024年4月18日最終更新日：
2024年4月20日Trial of Early Minimally Invasive Removal of Intracerebral Hemorrhage
Author：
Pradilla G et al.Affiliation：
Department of Neurosurgery, Emory University School of Medicine, Atlanta, GA, USA| ジャーナル名： | N Engl J Med. |
|---|---|
| 発行年月： | 2024 Apr |
| 巻数： | 390(14) |
| 開始ページ： | 1277 |
【背景】
天幕上の脳内出血に対する血腫除去手術は患者の機能予後を改善しないとの報告が多い．その理由として手術操作そのものが健常脳組織を障害している可能性が挙げられる．本稿は米国32施設が参加した，低侵襲的な経脳溝傍神経線維束法（MIPS，文献1，2）を用いた血腫除去手術が機能予後に与える影響に関するRCTである．対象は前方基底核部か脳葉内に発生した血腫量30-80 mLの脳内出血の患者300例で，最終健常確認24時間以内にMIPSか保存的治療に1：1で割り付けられた．全体の約3割は基底核出血で約7割は脳葉出血であった．一次エンドポイントは，発症180日目の効用加重修正Rankinスケール（UW-mRS）とした．
【結論】
発症180日目のUW-mRSは手術群0.458，保存的治療群0.374，群間差は0.084（95%CI：0.005-0.163）で，手術群優越の事後確率は0.981と事前設定優越閾値の0.975を超えていた．群間差は脳葉内出血群では0.127であったのに対して基底核出血群では-0.013であった．発症後30日間の死亡率は保存的治療群の18.0%に対して手術群では9.3%と少なかった．手術群の5例（3.3%）で，術後出血と神経症状の悪化が認められた．
脳内出血に対する発症24時間の低侵襲的血腫除去手術（MIPS）は機能予後を改善するが，これには専ら脳葉内出血への手術が寄与しているようである．
【評価】
従来，脳内出血に対する手術療法の意義は救命効果に限定され，機能予後改善効果は否定されている（文献3，4，5）．
血腫腔への血栓溶解剤注入＋カテーテル吸引法（MISTIE III）3相試験は期待されていたが，機能予後の改善をもたらさなかった（文献6）．
低侵襲的な経脳溝傍神経線維束法（minimally invasive trans-sulcal parafascicular surgery，MIPS）は，従来の脳回部皮質切開ではなく，脳溝底部皮質とU線維を切開して，チューブ状の透明リトラクターを挿入し，白質線維束と平行に脳内血腫にアプローチする方法である（文献1，2）．実際のアプローチに当たっては，血腫の位置のみならず，その近傍を通過する白質線維束（投射，連合，交連の各線維束）をMRIトラクトグラフィーであらかじめ把握して，これらの線維束に侵入することなく平行に進めるように，進入点（脳溝）と進行方向を決定している（文献3，4）．また，血腫除去操作では外視鏡あるいは内視鏡を使用して血腫除去と止血を確実なものとしている．
本ENRICH（Early Minimally Invasive Removal of ICH）試験では，脳葉内出血に対するMIPSによる血腫除去手術が保存的治療と比較して機能予後（発症180日目のUW-mRS）を改善することを明らかにしている．一方，基底核出血に関しては，UW-mRSがむしろ手術群で低く，その効果は認められていない．
本シリーズで基底核部出血と比較して脳葉内出血が多いのは，175例までの登録が終了した段階での中間解析で，基底核出血に対する手術の無用さが示唆されたため，adaptation ruleが発動され，その後の本試験への登録が専ら脳葉内出血のみとなったからである．
本RCTの結果を受けて，脳内出血に対する経脳溝傍束法（MIPS）を用いた低侵襲的血腫除去は今後普及すると思われる．その中で，MIPS手術の最も良い適応となる脳内出血の部位，発症から手術までの時間，血腫量などが改めて評価の対象となるであろう．また，MIPSとMISTIE（文献6）や定位的内視鏡下血腫除去手術（SCUBA，文献7）など他の低侵襲手術との比較も重要な研究課題であろう．
執筆者：
有田和徳関連文献
- 1) Labib MA, et al. The safety and feasibility of image-guided BrainPath-mediated transsulcul hematoma evacuation: a multicenter study. Neurosurgery. 80: 515-24, 2017
- 2) Marenco-Hillembrand L, et al. Minimally invasive surgery and transsulcal parafascicular approach in the evacuation of intracerebral haemorrhage. Stroke Vasc Neurol. 26;5(1):40-49, 2019
- 3) Greenberg SM, et al. 2022 guideline for the management of patients with spontaneous intracerebral hemorrhage: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 53(7): e282-e361, 2022
- 4) Mendelow AD, et al. Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage (STICH): a randomised trial. Lancet. 365: 387-97, 2005
- 5) Mendelow AD, et al. STICH II Investigators. Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial lobar intracerebral haematomas (STICH II): a randomised trial. Lancet. Aug 3;382(9890):397-408, 2013
- 6) Hanley DF, et al. Efficacy and safety of minimally invasive surgery with thrombolysis in intracerebral haemorrhage evacuation (MISTIE III): a randomised, controlled, open-label, blinded endpoint phase 3 trial. Lancet 393: 1021-3, 2019
- 7) Kellner CP, et al. The Stereotactic Intracerebral Hemorrhage Underwater Blood Aspiration (SCUBA) technique for minimally invasive endoscopic intracerebral hemorrhage evacuation. J Neurointerv Surg. 10(8):771-776, 2018
参考サマリー
- 1) 脳内出血に対する血栓溶解剤を併用したドレナージは有用性を示さず：第三相RCT（MISTIE III）の結果
- 2) 脳内出血に対するtPA併用低侵襲手術（MISTIE）の効果は，血腫除去量に左右される
- 3) 脳出血の増大を予測する４大因子とスポットサイン：メタ解析から
- 4) DOAC対ワルファリン：脳内出血の予後（J-ASPECT研究から）
- 5) 脳内出血患者の院内死：NOAC対ワーファリン，14万人の解析結果
- 6) 脳出血患者を間違って遠方の血栓回収センターに搬送したらどうなるのか：RACECAT2次解析
- 7) 脳出血後の抗血小板剤投与は正当化されるか：英国におけるRCT（RESTART）その後
- 8) 小脳出血に対する血腫除去術の意義はどこにあるのか
- 9) 脳出血後の抗血小板剤投与は脳出血の再発リスクを低くする?：英国におけるRCT（RESTART）
- 10) 長期スタチン服用は脳内出血のリスクを下げる：2,164件の脳内出血を対象としたデンマーク南部の住民ベース研究