低用量3剤配合錠は脳内出血後の脳卒中再発を減らすか：国際TRIDENT試験

Neurosurgery Summary - TRIDENT試験, 三種混合降圧剤, 再出血, 脳卒中, オーストラリア

公開日：

2026年7月27日　　

Three Low-Dose Antihypertensive Agents in a Single Pill after Intracerebral Hemorrhage

Author：

Anderson CS  et al.

Affiliation：

George Institute for Global Health, University of New South Wales, Sydney, Australia

⇒ PubMedで読む[PMID：42019018]

ジャーナル名：N Engl J Med.
発行年月：2026 Apr
巻数：394(16)
開始ページ：1571

【背景】

脳内出血後の再発予防策として確立された治療は，現時点では血圧管理だけである．しかし，より厳格な降圧がどの程度有効かについては議論の余地が残る（文献1-3）．本TRIDENT試験は，研究参加各施設で行われている標準降圧治療に加え，低用量3剤配合錠（テルミサルタン20 mg，アムロジピン2.5 mg，インダパミド1.25 mg）を長期投与することの意義に関する多国籍二重盲検RCTである．対象は，臨床的に安定し，収縮期血圧130-160 mmHgの非外傷性脳内出血の既往を有する患者1,670例．先ず2週間，全患者に3剤配合錠が処方された（実薬導入期）．その後833例が3剤配合錠継続群，837例が偽薬群にランダム化された．

【結論】

ランダム化は脳内出血発症から中央値54日後に行われた．
中央値2.5年の追跡で，脳卒中再発は3剤配合錠群38例（4.6%），偽薬群62例（7.4%）であり，実薬群では有意に低下した（HR 0.61，p =.02）．この効果は主に脳内出血再発の減少によるものであった（1.8% vs 4.4%，HR 0.40）．ランダム化後6ヵ月時点の良好な血圧コントロール（収縮期血圧 <130 mmHg）は，実薬群416例（49.9%），偽薬群221例（26.4%）で達成された（オッズ比3.15，p <.001）．主要心血管イベントの発生率は，実薬群では偽薬群より低かった（6.6% vs 9.8%，p =.04）．

【評価】

本TRIDENT試験は，脳内出血後の安定期患者において，各施設の標準的な降圧治療に低用量3剤配合錠を追加することで，血圧管理が改善し，脳卒中再発，とくに脳内出血再発が有意に減少することを示した重要なRCTである．追跡中の平均収縮期血圧は3剤配合錠群127 mmHg，偽薬群138 mmHgであり，約9 mmHgの差がこの臨床転帰の差につながったと考えられる．本試験の結果は，脳内出血後患者における厳格な血圧管理の重要性を示したPROGRESS試験などの先行研究とも整合する（文献4，5）．
一方，安全性については，重篤な有害事象は3剤配合錠群23.2%，偽薬群26.0%で大きな差はなかった．しかし，有害事象による試験薬中止は3剤配合錠群で多く（13.6% vs 6.0%），主な理由は血清クレアチニン20%以上の上昇であった．したがって本試験は，「3剤配合錠投与は重篤な有害事象を増やさず有効であった」と解釈できる一方，実臨床では腎機能，電解質，低血圧症状の定期的確認が必要なことを示している．
本試験の限界として，対象患者の地域的偏りが挙げられる．全体の72.6%がアジア人であり，66.7%はスリランカ在住であった．このため，他地域・他民族の患者にそのまま一般化できるかについては慎重な解釈が必要である．また，本試験ではランダム化前に2週間の実薬導入期が設けられ，3剤配合錠に対する忍容性があり，服薬遵守が良好な患者のみがランダム化されている．したがって，実臨床では中止率や副作用頻度が本試験より高くなる可能性がある．
なお，本試験で用いられたテルミサルタン20 mg，アムロジピン2.5 mg，インダパミド1.25 mgの低用量3剤配合錠は日本では供給されていない．日本で使用可能な3剤配合錠としてミカトリオがあるが，利尿薬はヒドロクロロチアジドであり，用量も異なる．したがって，日本人の脳内出血患者に対して，どの薬剤構成・用量で同様の再発予防効果が得られるかは今後の検討課題である．
また，スタチンの長期服用が脳出血患者の再出血リスクを抑制するとの住民ベース研究が報告されているが（文献6），今後はスタチンとこの低用量3剤配合錠の併用効果についても興味が寄せられるところである．
本試験の臨床的メッセージとしては，脳内出血の治療は急性期管理だけで終わらず，退院後の血圧管理こそが再発予防の中心である，という点にある．特に本試験では，偽薬群も無治療ではなく標準降圧治療を受けていたにもかかわらず，3剤配合錠群ではさらに再発が減少した．したがって，外来や退院時の指導等では「どこまで血圧を下げるべきか」「きちんと服薬を継続できるか」，さらに「腎機能や電解質に問題が発生していないか」を明確に意識する必要がある．

執筆者：　

有田和徳

関連文献

参考サマリー