Vol.2, No.2, P.11　公開日：

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【背景】

クッシング病手術直後のACTHとcortisolレベルが，術後の早期（10日）と中期（11ヵ月）の非寛解を予測するか否かを検討した．患者は2003〜2016年にNIHで経蝶形骨洞手術を受けた連続257例．早期寛解は手術後10日までに毎朝（3日までは6時間毎）測定したcortisol値の底値が<5µg/dL以下とした．

【結論】

手術後の早期寛解は86.3%で得られた．早期寛解と判断されなかった32例のうち23例に早期に再手術が施行され，このうち91.3%が早期寛解となった．手術日夕方（6PM），手術日の深夜（0AM），手術翌日早朝（6AM）のcortisol値は術後早期非寛解の有意の予測因子であった．手術日の正午のACTH，cortisolレベルから手術前CRH試験におけるCRH投与後のACTH，cortisolレベル平均値を引いた値（NEPV）が，早期ならびに中期の非治癒を予測するかどうかを検討した．NEPV cortisol=－12以上では感度100%と特異度39%で早期非寛解を予想した．陰性的中率は100%で陽性的中率は18%であった．NEPV cortisol=－12以下と以上では中期非寛解出現に有意差があった（HR=1.1，p=0.023）．

【評価】

少し驚かされるのは，対象症例は経鼻でも内視鏡下でもなく，すべて経上口唇下経蝶形骨洞手術施行の症例で，しかも2016年の症例も含まれているので，NIHでは少なくともクッシング病に関しては現在も経鼻手術も内視鏡下手術も導入していないということである． クッシング病は重篤な疾患であるので，治すことが手術の第一義で，高い治癒率が得られるのであれば，少々の痛みや患者の不便などはものの数ではない，術者が慣れた方法でやる，というNIHのOldfieldらのグループの明敏な決心が伝わってくる．手術後，明らかな副腎皮質不全症状が出現するまでは，ハイドロコーチゾンの投与を行わないという点も，日本の多くの施設慣行とは異なる部分である．

クッシング病では，腫瘍から分泌される過剰なACTHによって，正常下垂体内のACTH産生細胞ではACTH産生分泌が抑制されているので，手術で腫瘍の全摘出が達成されれば，手術直後のACTH，cortisolは正常ではなく低値であるはずであるというのは，広く受け入れられている概念である．NIHでは術後早期寛解の判断を10日間連続測定したcortisolの底値＜5µg/dLで判定しているが，クッシング病が重篤な疾患であり，初回手術から再手術までの期間が開きすぎると，解剖学的な変形のために再手術による寛解率が低下することを考慮すれば，術後早期非寛解の判断をさらに早期に行いたいというのが，本研究のモチーフである．その結果，手術翌朝（6AM）のcortisolは，早期寛解を正確に予測することがわかった．

また本研究では，手術･麻酔のストレスが内因性のCRHを刺激するであろうという仮説の下に，手術直後（正午）のACTH，cortisolレベルから手術前のCRH試験のCRH投与後のACTH，cortisolレベル平均値を引いた値（NEPV；カットオフ：ACTH=－40，cortisol=－12）が，早期ならびに中期の寛解を予測するかどうかを検討した．NEPV（cortisol）を用いれば，100％の感度で手術当日には早期寛解を予測することが出来た．
早期非寛解診断の特異度は39%と低いが，まず早期寛解群を手術日に100%の感度で判定出来ることが，臨床現場にもたらすメリットは大きい．ただし，術前にメトピロン等で長期に副腎皮質機能を抑制している患者では，当然下垂体性のACTH産生が抑制されていないので，術後早期の寛解判定は困難と考えられる．

執筆者：　

監修者：　

関連文献

• Clinical factors involved in the recurrence of pituitary adenomas after surgical remission: A structured review and meta-analysis. Roelfsema F, et al. Pituitary. 2012;15（1）:71-83.
• The strategy of immediate reoperation for transsphenoidal surgery for Cushing’s disease. Locatelli M, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2005;90（9）:5478-5482

参考サマリー