開頭手術終了時の硬膜つり上げ（tenting）は無意味：ポーランドにおけるRCT490例

Neurosurgery Summary - 外科治療, 硬膜つり上げ, 硬膜tenting, 硬膜外血腫, 開頭手術, 天幕上, 予定手術, ポーランド

公開日：

2025年5月14日　　

Dural Tenting in Elective Craniotomies: A Randomized Clinical Trial

Author：

Przepiorka L  et al.

Affiliation：

Department of Neurosurgery, Medical University of Warsaw, Warsaw, Poland

⇒ PubMedで読む[PMID：40310111]

ジャーナル名：Neurosurgery.
発行年月：2025 Online ahead of print.
巻数：
開始ページ：

【背景】

硬膜つり上げは開頭手術終了時のルーチンとして広く普及しているが，これが本当に手術後の硬膜外血腫を予防するというエビデンスは乏しい．本稿はポーランド国内5施設で実施したRCTである．対象は2018年から3年間に天幕上病変に対して予定の開頭手術が行われた490例で，手術終了時に硬膜つり上げを行わない（介入群）238例，少なくとも3本の硬膜つり上げを行う（対照群）252例に無作為に割り当てられた．2群間では性・年齢・疾患の種類・病変側・併存症に差はなかった．

【結論】

主要評価項目の術後硬膜外血腫による再開頭手術の頻度は，介入群は対照群と比較して非劣性であった（ITT解析：0.8% vs 0.4%，p =.98）．per-protocol解析やas treated解析でも主要評価項目の発生率に差はなかった（いずれもp >.99）．
また，以下の副次評価項目にも有意差はなかった：術後30日間の死亡率（0.8% vs 1.2%，p >.99），術後30日間の再入院率（1.7% vs 4.4%，p =.99），新たな神経障害または既存障害の悪化（19.7% vs 15.5%，p =.81），髄液漏（1.3% vs 4.4%，p >.99），術後の頭痛の悪化（4.4% vs 2.4%，p =.85），硬膜外液貯留の厚さ3 mm以上（90.8% vs 87.3%，p =.81），正中偏位5 mm以上（7.6% vs 4.8%，p =.791）．

【評価】

Walter Dandyによって80年前に紹介されて以降（文献1），術野あるいは術野外の術後硬膜外血腫を予防する目的での開頭手術終了時の硬膜つり上げ（dural tenting）は，一種のルーチンとして世界中で実施されている．しかしその根拠は乏しく，この処置が不要であるとの報告も登場してきたが（文献2-5），これまでにRCTの結果を基にした主張はない．本研究はポーランドで実施された世界で初めてのRCTで，手術終了時に硬膜つり上げを行わない（介入群）238例と，少なくとも3本の硬膜つり上げを行う（対照群）252例を比較したものである．その結果，本研究は，小脳天幕上の予定の開頭手術症例において，術後硬膜外血腫による再開頭手術のリスクに関して，予防的な硬膜つり上げの省略（介入群）が非劣性であることを示した．術後30日間の死亡率，術後30日間の再入院率，新たな神経障害または既存障害の悪化などの2次評価項目も2群間で差はなかった．髄液漏や硬膜外血腫以外の有害事象も，介入群で17例，対照群で19例で差がなかった（ITT解析：7.1% vs 7.5%）．
開頭手術終了時の硬膜つり上げを当然のこととして実施してきた世代にとって，硬膜つり上げをやらないのは何となく不安であったが，このRCTの結果が出たことで，硬膜つり上げをやらない大義名分ができたことになり，手術・麻酔時間の短縮，医療材料費の削減につながる．ただし抗血栓剤内服中の症例，大きな内減圧が行われ硬膜下腔に大きなスペースができた症例，重症頭部外傷例でも硬膜つり上げは要らないのか？ 今後はそのようなハイリスク群を含めたRCTも必要であろう．

執筆者：　

有田和徳

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参考サマリー