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⇒ PubMedで読む[PMID：31462188]

【背景】

頭蓋内主幹動脈の塞栓性脳梗塞に対して実施される血行再建術（機械的血栓除去術）の周術期に血圧をどのように管理すべきかについて，未だ十分なエビデンスはない．2012年1月以降に報告された文献を対象にシステマティックレビューを行い，周術期の血圧管理が機能予後にもたらす影響に関して調査した．全576編の報告から，対象基準に合致する9編（前方循環における塞栓性脳梗塞患者1,037例）が対象となった．1,037例中573例が全身麻酔下に血行再建術が実施されていた．血圧モニタリングの多様性，評価の対象となった血圧パラメーターの多様性のために，メタアナリシスは実施できなかった．

【結論】

単変量解析では，5編の文献が血圧パラメーターと機能予後との間に有意の相関があったと報告している．多変量解析では，5編中3編を通して，機能予後不良と相関する血圧パラメーターが，8項目挙げられていた．これらのパラメーターは，①平均血圧基準値からの低下幅（例: 基準血圧からの40%以上の低下など），②平均血圧最低値（例：80 mmHg以下など）に大別された．残り4編の文献では，血圧パラメーターと機能予後との間に有意の相関がないとされていたが，この4編中3編の研究において，周術期に厳格な血圧管理（収縮期血圧：140～180 mmHg）が実施されていた．

【評価】

本研究は，メタアナリシスは実施できていないが，血行再建術（機械的血栓除去術）における血圧管理に関する過去の報告のシステマティックレビューである．この研究を受けて，血行再建術において，機能予後不良を招かずにすむ当座の血圧管理目標として，平均血圧を70～80 mmHg未満にしないこと，平均血圧の低下幅を基準血圧の40%未満に留めておくこと，収縮期血圧を140～180 mmHgの高めに維持しておくことを挙げることが出来るように思う．
虚血性脳血管障害に伴う血圧上昇は，虚血組織への灌流を改善するための生理的な反応である（文献1）．このことを勘案すれば，血圧が下がる状況や，あえて血圧を下げる処置が，脳梗塞の機能的予後の悪化に関与することは想像に難くない．急性期血行再建には，tPAを用いた血栓溶解療法の他，血栓回収術中のヘパリンの使用など，脳内出血のリスク要因もあるが，急性期脳梗塞診療においては，脳出血のリスクを避けるための降圧より，血圧を高めに維持することの方が重要かも知れない．全麻下血行再建術か鎮静･局麻下血行再建術かもこの観点から比較検討されるべきである（文献2）．
いずれにしてもランダム化試験が望ましい．

執筆者：　

監修者：　

関連文献

• 1) Qureshi, AI, et al. Prevalence of elevated blood pressure in 563,704 adult patients with stroke presenting to the ED in the United States. Am J Emerg Med 25: 32-38, 2007.
• 2) Schönenberger S, et al. Association of General Anesthesia vs Procedural Sedation With Functional Outcome Among Patients With Acute Ischemic Stroke Undergoing Thrombectomy: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Oct 1;322（13）:1283-1293, 2019.

参考サマリー

• 1) 血管内血栓除去術に全身麻酔は有用か？
• 2) 急性期脳梗塞に対する早期EVTの有効性は発症4.5時間が境目：6756症例の登録研究
• 3) ASPECTS6未満でも，血管内血栓除去術（EVT）が有効かも
• 4) 血栓除去術はASPECTS6点未満でも有効：7つのRCTのメタ解析（HERMES共同研究グループ）から
• 5) 急性期脳梗塞に対する血栓除去におけるADAPTがステントリトリーバーに対して非劣性を証明：COMPASS研究