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⇒ PubMedで読む[PMID：40298374]

【背景】

WHOグレード2髄膜腫に対する術後アジュバント照射の有効性が報告されているが（文献1-4），懐疑的な報告もある（文献5）．マサチューセッツ総合・ブリガム病院脳外科は2006年から2020年に治療した初発のWHOグレード2髄膜腫429例（年齢中央値59.7歳，女性61.5%，肉眼的全摘出69.5%）を対象に，術後アジュバント照射の有効性を検討した．
全体では，腫瘍の肉眼的全摘出後に18.8%，亜全摘出後に48.9%がアジュバント照射を受けた．照射方法は，IMRTかVMATが45.4%，陽子線が32.8%，三次元原体照射が6.7%，定位手術的照射（SRS）が2.5%，詳細不明11.8%であった．

【結論】

照射時期中央値は術後4ヵ月で，平均追跡期間は5.2年であった．
術後アジュバント照射は肉眼的全摘出例ではPFSの延長とは相関せず（p =0.59），亜全摘例では相関した（HR 0.54，95% CI 0.31-0.94，p =.30）．この関係は年齢・性・存在部位・大きさで調整しても維持された．
Ki67の定量的な評価が行われた284例では，その中央値は10%であった．術後アジュバント照射は，Ki67が10%以上の症例ではPFSの延長と相関し（HR 1.89，95% CI 1.05-3.60，p =.034），10%未満の症例では相関しなかった（HR 0.94，p =.93）．

【評価】

本稿は，WHOグレード2の髄膜腫におけるアジュバント照射の役割を，429例という大規模な患者集団で解析した後ろ向き研究である．
結果を要約すれば，手術が亜全摘に終わった症例やKi67 ≥10%の症例ではアジュバント照射がPFSを延長させるが，肉眼的全摘例やKi67 <10%の症例では延長させなかったということになる．では，Ki67 ≥10%でかつ亜全摘例ではどうかというと，この関係は不明瞭であったという（HR 1.07，95% CI 0.53-2.15）．症例数の問題であろうか．
WHOグレード2髄膜腫に対する術後アジュバント照射がどのような症例に有効かを明確にするためには，当然ながら大規模なRCTが必要である．現在，アジュバント照射の有用性を検討する2つのRCTが進行中である（文献6，7）．ひとつは全グレード2髄膜腫を対象としたROAM/EORTC試験で，もうひとつは肉眼的全摘出後（Simpsonグレード1～3）のグレード2髄膜腫症例を対象としたNRG-BN003試験である．その結果に期待したいが，これらのRCTは低い登録率，低症例数施設からのデータという点で限界が指摘されている．実際，ROAM/EORTC試験は5年間で60施設から160例，NRG-BN003は7年目にして198施設で148例の登録にとどまっている．しかし，これらの試験が完了すれば，臨床医にとって有益な知見が提供されるであろう．
一方，2021年の第5版WHO分類では，分子マーカーによりグレード3の診断が可能となっている（例：TERTプロモーター変異やCDKN2A/Bのホモ欠失症例）．本稿の研究対象には約20年前に診断された症例が含まれているために，それらの症例の一部は，現在の診断基準ではグレード3に分類される可能性がある．WHOグレード2髄膜腫に対する術後アジュバント照射の有用性を議論するためには，過去のグレード2症例に対する分子マーカー解析は避けられないであろう．
また，肉眼的全摘にはSimpsonグレード1から3までが含まれるわけで，Simpsonグレード1では，元来，再発はほとんどないであろうし，グレード3では硬膜内に潜む腫瘍細胞が増殖する可能性は高く，術後アジュバント照射の意義も見いだせるかも知れない（文献8）．摘出度（Simpsonグレード）で分けた術後アジュバント照射の意義の解析も必要であろう．さらに，高齢で脳萎縮がある患者に生じた天幕上髄膜腫では，画像上の再発が直ちに臨床的な再発にはつながらない可能性もある．年齢や部位によっても，術後アジュバント照射の意義は異なるのかも知れない．
こうした結果が明らかになるまでは，術後の丁寧な画像フォローを優先させて，再発が確認できた段階で放射線治療を行うという選択肢（salvage radiation）（文献5）も患者側に提案されるべきであろう．

執筆者：　

関連文献

• 1) Hardesty DA, et al. The impact of adjuvant stereotactic radiosurgery on atypical meningioma recurrence following aggressive microsurgical resection. J Neurosurg. 119(2):475–481, 2013
• 2) Aghi MK, et al. Long-term recurrence rates of atypical meningiomas after gross total resection with or without postoperative adjuvant radiation. Neurosurgery. 64(1):56–60, 2009
• 3) Sun SQ, et al. An evidence-based treatment algorithm for the management of WHO Grade II and III meningiomas. Neurosurg Focus. 38(3):E3, 2015
• 4) Park HJ, et al. The role of adjuvant radio-therapy in atypical meningioma. J Neurooncol. 115(2):241–247, 2013
• 5) Momin AA, et al. Adjuvant radiation versus observation with salvage radiation after gross-total resection of WHO grade II meningiomas: a propensity score-adjusted analysis. J Neurosurg. 136(6):1517-1524, 2021
• 6) Jenkinson MD, et al. The ROAM/EORTC-1308 trial: Radiation versus Observation following surgical resection of Atypical Meningioma: study protocol for a randomised controlled trial. Trials. 14;16:519, 2015
• 7) Observation or Radiation Therapy in Treating Patients With Newly Diagnosed Grade II Meningioma That Has Been Completely Removed by Surgery. NCT03180268
• 8) Song D, et al. Postoperative adjuvant radiotherapy in atypical meningioma patients: a meta-analysis study. Front Oncol. 11:787962, 2021

参考サマリー

• 1) Atypical meningiomaに対する肉眼的全摘術後の放射線照射は有効か
• 2) WHOグレード2髄膜腫全摘後はアップフロント放射線照射か再発確認後放射線照射か：傾向スコアマッチングによる解析
• 3) グレード3髄膜腫に対しては手術後早期のアップフロント照射が有用：北米・欧の103例
• 4) 明細胞髄膜腫（Clear cell meningioma）の予後は他のWHOグレードII髄膜腫よりも悪い
• 5) 髄膜腫の術後再発を規定する因子：シンプソングレードよりMRI上の残存腫瘍体積が重要
• 6) 骨肥厚を伴う髄膜腫は骨肥厚のない髄膜腫とどう違うのか：ベイラー医科大学181例の解析
• 7) rADC値の低い髄膜腫は成長速度が速い
• 8) 髄膜腫におけるTERT変異はWHOグレードとは独立した予後不良因子である
• 9) 海綿静脈洞髄膜腫に対するガンマナイフ：200例の長期的追跡結果から
• 10) 一般血液検査データで非定型髄膜腫の予後が推定出来る：454例での検討