公開日：

Author：

Affiliation：

⇒ PubMedで読む[PMID：35112222]

【背景】

国際頭痛協会ならびに欧州頭痛協会によれば難治性慢性群発頭痛は，適切な治療にも関わらず週に3回以上起こる一側性で頭部自律神経症状を伴う深刻な頭痛発作と定義されている（文献1，2）．原因としては，三叉神経-副交感神経反射の活性化が想定されている．本稿は，難治性の群発頭痛に対してガンマナイフを行った48症例（5論文）のレビューである（文献3，4，5，6，7）．ターゲットは三叉神経34例，翼口蓋神経節1例，両者13例であった．25%は照射前に手術などの侵襲的治療を受けていた．照射部位は三叉神経根のREZ，脳槽部，三叉神経節に近い部位，翼口蓋神経節（翼突管の前方）で，中心線量は70～103 Gyであった．

【結論】

初期治療効果は，60～100%と報告されており，患者個別データでは48例中37例（77%）で認められた．追跡期間中央値12～41ヵ月間に17例が再発し，20例（42%）で効果が持続した．3例では再照射が行われ，疼痛の改善が得られた．三叉神経領域の感覚障害は28例（58%）に，求心路遮断痛は3例（6%）に発生した．
群発頭痛に対するガンマナイフの効果に関しては，照射部位や線量が様々で，オープンラベル試験の報告がわずかにあるのみで，結論は下せないが，短期効果はありそうである．しかし，求心路遮断痛を含む有害事象のリスクも高い．

【評価】

群発頭痛に対する薬物治療としては，発作予防薬としてのカルシウム拮抗薬などの投与と発作急性期のトリプタン投与などが行われている．薬物治療でのコントロールが困難なものに対しては三叉神経のablation，視床下部後方や後頭神経の電気刺激などが行われているが，有害事象と不充分な効果のために一般化してはいない．本研究は過去20年あまりの間に群発頭痛の患者に施行された三叉神経や翼口蓋神経節に対するガンマナイフ照射に関するシステマティック・レビューである．群発頭痛患者におけるガンマナイフ照射の効果のメカニズムとしては，三叉神経内求心性線維の遮断による過剰な三叉神経・自律神経反射のコントロールが考えられている．約3割で実施されていた翼口蓋神経節への照射も中間神経に由来する副交感神経系の抑制による同反射のコントロールが想定されている．本システマティック・レビューの結果，短期効果は77%と比較的高率だが，1～3年後の奏功率は42%と低下していることが明らかになった．また，有害事象として，感覚障害は58%，求心路遮断痛は6%に認められている．著者らは，この高い有害事象率の背景として，群発頭痛患者における三叉神経・自律神経反射の異常そのものが，三叉神経の過剰な放射線感受性をもたらしている可能性を推測している．
時に自死をももたらす激烈な痛みが半分の患者ででも改善すれば，ガンマナイフ治療は患者にとっては大きな福音であるように思われる（文献8）．ただし，照射後の感覚障害や別種類の頑痛（求心路遮断痛）の発生がどのくらい患者の生活を脅かすのかという評価は必要である．したがって，この治療法の真の臨床的意義については，非照射群との長期的なQOLの差を比較することによって明らかにされる必要性がある．また，至適な照射ターゲットや線量についても今後検討されなければならない．さらに，脳深部刺激，大後頭神経刺激など他の治療モダリティーとの比較も必要である．

執筆者：　

関連文献

• 1) Headache Classification Committee of the International Headache Society. The international classification of headache disorders, 3rd edition （beta version）. Cephalalgia. 33(9):629-808, 2013.
• 2) Mitsikostas D, Edvinsson L, Jensen R, et al. Refractory chronic cluster headache: a consensus statement on clinical definition from the european headache federation. J Headache Pain. 15(1):79, 2014.
• 3) Donnet A, et al. Trigeminal nerve radiosurgical treatment in intractable chronic cluster headache: unexpected high toxicity. Neurosurgery 59:1252–1257, 2006.
• 4) Ford RG, et al. Gamma Knife treatment of refractory cluster headache. Headache 38:3–9, 1998.
• 5) Kano H, et al. Stereotactic radiosurgery for intractable cluster headache: an initial report from the North American Gamma Knife Consortium. J Neurosurg 114:1736–1743, 2011.
• 6) McClelland S 3rd, et al. Long-term results of radiosurgery for refractory cluster headache. Neurosurgery 59:1258–1262, 2006.
• 7) Ott K, et al. Gamma knife® radiosurgery of the trigeminal nerve and sphenopalatine ganglion for cluster headache. Radiosurgery. Karger Publishers, Basel, pp348–359, 2010.
• 8) Rozen TD, et al. Cluster headache in the United States of America: demographics, clinical characteristics, triggers, suicidality, and personal burden. Headache 52:99–113, 2012.

参考サマリー

• 1) 難治性群発頭痛に対する後頭神経電気刺激：105例の長期予後
• 2) 神経因性疼痛に対するガンマナイフによる外側中心核（CLp）病変作成
• 3) 痛みに対する最近の脳深部刺激：システマティックレビュー
• 4) 三叉神経痛に対する神経血管減圧手術の長期効果と効果予測因子：46研究（3,897例）のメタアナリシス
• 5) 三叉神経痛に対する神経減圧手術後3年目の疼痛完全消失率は80%：日本における多施設前向き登録研究
• 6) 24時間以内の急性期脳梗塞に対する翼口蓋神経節の電気刺激：新規治療の登場
• 7) 片頭痛患者に対するCGRP受容体拮抗薬Atogepant内服は高い有効性を示す：3相RCT（ADVANCE）の結果
• 8) 三叉神経痛患者の20％にオピオイドが投与されている：USA